发货人

（中文）

（外文）

收货人

（中文）

（外文）

货物名称（中/外文）

H.S.编码

产地

数/重量

货物总值

包装种类及数量

运输工具名称号码

贸易方式

货物存放地点

合同号

信用证号

用途

发货日期

输往国家（地区）

许可证/审批号

启运地

到达口岸

生产单位注册号

集装箱规格、数量及号码

合同、信用证订立的检验

检疫条款或特殊要求

标 记 及 号 码

随附单据（划“√”或补填）

□合同

□信用证

□发票

□换证凭单

□装箱单

□厂检单

□包装性能结果单

□许可/审批文件

□

□

□

□

需要单据名称（划“√”或补填）

*检验检疫费

□品质证书 _正_副

□重量证书 _正_副

□数量证书 _正_副

□兽医卫生证书 _正_副

□健康证书 _正_副

□卫生证书 _正_副

□动物卫生证书 _正_副

□植物检疫证书 _正_副

□熏蒸/消毒证书 _正_副

□出境货物换证凭单

□出境货物通关单

□

□

□

总金额

（人民币元）

计费人

收费人

报检人郑重声明：

1．本人被授权报检。

2．上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标志、认证标志，并承担货物质量责任。

签名：

领 取 证 单

日期

签名